从基本药物制度实施伊始，有关基药的话题便不绝于耳。11月6日，在2011年中国药学大会上举行的药物信息研究与利用学术交流会则更加重了这一政策调整的气氛。

“从国内6个主流药品用药基层医疗市场的样本单位来看，城市样本单位的基药配备为269种、乡村配备为280种。虽然超过307个品种的87.6%，但这样的配备仍是明显不足，而且从调研数据分析，注射用头孢呋辛钠、氯化钠注射液、注射用血栓通、复方丹参滴丸、阿莫西林5种药品进入各地用药的前十位，总体来看，样本单位处方中，抗生素平均使用比例接近五分之一，注射剂型平均使用比例接近一半，基药使用比例平均达到70%以上，这说明我国基层医疗在降低抗生素使用比例、减少注射剂型的应用方面，还有很多工作要做。”在交流会上，北京大学药学院韩晟博士在其《我国基本药物在基层医疗机构合理使用情况调研》报告中的呼吁，引起与会代表的广泛共鸣。

不只韩晟，早在基药目录的遴选原则制订之初，不少业内的企业对这一制度充满期待。不过，除了基层的有效配备之外，城乡差异也成为规范基层医疗合理用药的新挑战。　

基层配备需考虑合理性
随着新医改三年阶段性目标的日渐临近，基层医疗机构的基本药物配备和使用情况牵动着产业神经。同样是6日，青海省发布公告：截至10月底，青海首次采用“双信封”新机制开展的新一轮基本药物招采工作基本结束，有327家药品生产经营企业中标351个品种、933个品规；同时，为实现县医院信息化、基药集中招标采购与使用监测信息系统等方面的建设，该省今年安排了1亿多元的专项资金。

青海省的基层动作还只是基药下移的一个缩影。事实上，已有省份悄悄放宽基药目录范围，就连素来被看成是一面旗帜的“安徽模式”，也悄悄下发《安徽省中心卫生院增配药品目录（2011版）》的文件，基层增配药品多达5478种，其中不少跨国药企品种进入增配药品目录上，更惹人关注的是：“中心卫生院采购增配药品价格原则上不得高于最高限价，即县及县以上医疗机构目前在用药品的中标价。”

在会场，天津某生产企业专门负责招标的市场人士表示，“这似乎有点去‘价低者得’的味道。虽然《通知》仍要求中心卫生院须优先配备使用基药，且使用比例不低于药品总采购金额的70%，但这种变化可理解为是‘安徽模式’对此前广受诟病的‘超低价中标’、目录品种不够用等问题的一种纠正。”

而就在此前的9月7日，广东省首次就基本药物招标目录进行公示，目录包括基药部分和省增补品种部分，共有1559个品规，其中国家基药部分有871个品规，省增补品种部分有688个品规。与广东有异曲同工之处的四川也提出，商务标“采购参考价应不高于国家最高零售指导价，不高于周边省份的最低采购价”。河南省同期也做出类似决定。据了解，目前全国共有25个省份出台了新的基药采购机制文件。其中，安徽、黑龙江、上海、重庆、云南、甘肃、青海等9个省份还同步在村卫生室实施国家基本药物制度。

“基本药物制度本身是合理的，本次调研中，5个地区的基层医疗配备了307种药品中的87.6%，未实施的也配备了65.1%，这些数据显示，基药在基层有很高的适应性。”韩晟分析说，但这些配备与现有相关药品报销目录和临床路径衔接不到位，尤其是对重大疾病和慢性病基层防治的需求日渐显露更引发思考。

值得关注的是，增补品种表现出了抑制基药使用的态势。目前来看，各地增补的品种数量都较大，而重合的不过十多种，这说明医生的用药习惯和专家遴选的主观性不同。他认为，前述基层医疗机构加速遴选需要的基药品种，多数是从城市的使用习惯来遴选的，未能充分考虑农村的实际不足。

城乡背后的“苦涩”　

韩晟的报告指出，目前实施基药制度的样本单位中，配备基药品种、增补、非基药品种大致比例为30:40:30，而未实施的基层医疗机构主要的药费构成以地方增补品种为主，达到55.8%，基药和非基药分别为20.5%和23.7%。

中国社会科学院经济研究所研究员朱恒鹏在对安徽、广西、海南、河北、河南、黑龙江、湖南、江苏、天津及江西十个省市的公立基层医疗机构的使用结构进行调研时，得出的结论基本与韩晟博士的一致。对此，他直言：“造成这一现象与地方保护主义和药品的营销模式有直接关系。”

朱恒鹏表示，从调研数据来看，实施组单品种使用金额的均值排名前3位的都是注射剂型，且抗菌药物占第一；而从金额来看，实施组远低于未实施组，这说明实施基药制度能相对降低药物单品种费用提供了实例。“处方中抗生素使用比例在实施的样本单位约为20%，未实施的约为16%，注射剂型的使用比例无论实施与否，都呈现出乡村样本单位的（55.4%和51.8%）明显高于城市的（39.5%和31.9%），化药仍然是主力，但相对来说，乡村比城市更倾向于使用中药品种。

实际上，最近两年，地方增补各地差异很大，多的有配备近500种的，少的只有2种，但总体来说，配备的地方增补品种数量比基药品种要多一些。所不同的是，城市基层医疗机构配备的增补品种一般是心脑血管类的药物，而乡村多为抗菌药物、妇科用药等。朱恒鹏认为：“这些增补的差异性，一是因为地方财政的差异，二是反映不同地区的生活品质不同造成患者医疗需求的差异。不过，总体来看，非基药配备数量最大，远高于基药和增补基药。”

“多年来，基层医疗卫生机构在‘以药补医’体制下形成了习惯用药。”朱恒鹏建议，将基层医疗卫生机构的药品配备控制在一定数量内，再辅以标准化治疗指南和国家处方集的指导，逐步解决“习惯用药”问题。与其他国家相比，中国抗生素、激素和注射剂型药物的使用量较大。现在基层有一个怪现象：有的基药配备不到位，有的却配备得很好，这其中，返利多少决定着基层机构对基药的取舍。